МОТИВАЦИЯ И ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ УСПЕШНОЙ РАБОТЫ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

Автор: Тимур Митин – врач, кандидат наук, профессор кафедры радиационной медицины Орегонского университета здоровья и науки, медицинский директор онкологического центра Tuality/OHSU (Портленд, США)

Мотивация является субъективным фактором, и трудно придумать универсальный рецепт мотивации, так же, как и невозможно вывести единую формулу счастья. Тем не менее, есть некоторые основы, общие для представителей одной и той же области медицины. Так, ценящие полноценную ночь сна без перерывов вряд ли могут быть счастливыми хирургами-травматологами. Те же, кого тёмные помещения усыпляют, и кто ценит знакомство с новыми людьми, должны хорошенько подумать, прежде чем стать рентгенологами.

Что насчёт онкологов? Это одна из самых быстроразвивающихся областей медицины, с новыми клиническими данными, изменяющими стандарты лечения по несколько раз в год. Нужно получать удовольствие от этого темпа, радоваться постоянно меняющимся методам, чувствовать себя комфортно с внедрением новых доказательств в клиническую практику, не бояться приходить на работу в четверг и лечить нового пациента не так, как пациента, которого лечили в среду. Профессиональная жизнь онколога зависит от результатов клинических исследований. Клинические исследования определяют, что мы говорим нашим пациентам, какие методы лечения мы предлагаем, как мы справляемся с осложнениями и рецидивами.

Существует два типа онкологов: те, кто, образно выражаясь, сидят в кресле водителя, и те, кто предпочитают пассажирское кресло. «Водители» любят участвовать в клинических исследованиях и устанавливать новые стандарты лечения, «пассажирам» же больше нравится получать информацию о том, как лучше всего лечить своих пациентов. Позвольте же мне поделиться с вами тем, что привлекает меня быть именно в водительском кресле.

Нет какого-то единого фактора, который бы мотивировал меня и моих коллег. В определённой степени, это взаимодействие множества факторов, которые позволяют получать удовольствие от процесса «вождения». Но сегодня я сосредоточусь на трёх из этих факторов.

Первым фактором являются инновации. Исследователи установили, что на внедрение результатов клинического исследования в клиническую практику, в среднем, требуется 17 лет [1]. И это не просто промежуток времени между открытием новой молекулы в лаборатории и превращением её в лидера продаж. Существует значительный разрыв даже между публикацией рандомизированного клинического исследования и внедрением этих данных в стандартную практику. Будучи преподавателем медицинской школы штата Орегон, я часто работаю со студентами-медиками и ординаторами. Одна из моих стратегий по ознакомлению их с онкологией – это анализ клинической задачи через рассмотрение клинических данных, подтверждающих конкретную рекомендацию по лечению, а затем изучение паттернов лечения в Соединённых Штатах – с использованием как национальной базы данных об онкологических заболеваниях, чтобы посмотреть, как на самом деле лечили американских пациентов, так и онлайн-опросников для онкологов, чтобы получить представление о текущих взглядах и убеждениях практикующих врачей.

Давайте посмотрим на некоторые примеры. В 2004 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано большое рандомизированное клиническое исследование по предоперационной и послеоперационной химиолучевой терапии рака прямой кишки [2]. Это рандомизированное исследование выявило улучшение локального контроля, более высокую вероятность сохранения сфинктера и снижение токсичности при предоперационном использовании химиолучевой терапии. Мы проанализировали модели лечения в Соединённых Штатах и действительно заметили медленную тенденцию к использованию этой практики – в течение десятилетия [3]. К сожалению, это происходит не одномоментно! С другой стороны, в двух недавних рандомизированных исследованиях было установлено, что кратковременная предоперационная лучевая терапия эквивалентна или, возможно, даже эффективнее длительного курса химиолучевой терапии при раке прямой кишки. Одно из исследований было опубликовано в 2012 году [4], другое – в 2016 году [5]. Несмотря на это, в 2018 году 94% американских онкологов предпочитают назначать длительный курс химиолучевой терапии, при этом некоторые из них ссылаются на улучшение выживаемости и локального контроля в качестве обоснования такого назначения [6]. Поэтому, несмотря на имеющиеся данные рандомизированных клинических исследований, фактическая клиническая практика может сильно отличаться, и часто это связано с тем, что информация либо не дошла до врачей, либо врачи просто предпочитают придерживаться старой парадигмы лечения и не хотят менять свою практику. А что насчёт более редких злокачественных новообразований, где нет доказательств из рандомизированных исследований? Несколько ретроспективных анализов, опубликованных в престижных журналах, выявили связь между адъювантной лучевой и химиолучевой терапией при резецированном раке желчного пузыря [7-9]. Тем не менее, мы не обнаружили почти никакого внедрения этих методов лечения за последнее десятилетие в США, даже для пациентов с более местнораспространенным процессом, при котором хирургическое вмешательство само по себе вряд ли может дать какие-либо значимые шансы на излечение [10].

Онкологи, которые набирают своих пациентов в клинические исследования, предлагают им либо текущий стандарт лечения, лежащий в основе протокола контрольной группы, либо возможный будущий стандарт. Они не лечат пациентов на основе устаревших алгоритмов лечения, которые были заменены благодаря новым клиническими данным 17 лет назад.

Второй фактор для меня – уверенность в том, что я предлагаю своим пациентам наилучшее лечение при включении их в клинические исследования. Рандомизированное клиническое исследование адъювантной лучевой терапии при резектабельном раке поджелудочной железы — RTOG 9704 — показало, что общая выживаемость пациентов, у которых план лучевой терапии соответствовал рекомендациям протокола, была лучше [11]. Напомню, что в рамках совместных исследований кооперированных групп все планы лечения анализируются централизованно лучевыми терапевтами-экспертами, и планы лечения, которые не отвечают требованиям, возвращаются для пересмотра.  Нарушение плана лечения повлияло на клинические результаты больше, чем наличие позитивного хирургического края резекции и в равной степени, как и размер первичной опухоли. Большой метаанализ, опубликованный в 2013 году, показал, что RTOG 9704 не является исключением – в других крупных исследованиях кооперированных групп отклонение от протокола лучевой терапии было связано с ухудшением локального контроля и общей выживаемости [12].

Как члену группы по обеспечению качества протокола лучевой терапии клинического исследования InPACT по местно-распространённому неметастатическому раку полового члена, мне часто приходится возвращать планы лечения исследователям для исправления – даже исследователям из крупных и широко известных академических институтов. И взамен, я надеюсь, что, когда я буду обращаться по поводу своих пациентов с другими заболеваниями, врачи-эксперты рассмотрят мои планы и вернут их мне для исправления, если эти планы не соответствуют условиям протокола. По сути, я получаю бесплатную консультацию от специалиста в этой области и чувствую себя более уверенно в том, что мои пациенты получают наилучшую возможную помощь – без необходимости уезжать из дома.

Последний, но, вероятно, самый важный фактор, который побуждает меня участвовать в клинических исследованиях — это надежда. Надежда, что мои пациенты будут рандомизированы в «выигрышную» группу исследования и получат лечение, которое даст им больший шанс на выживание. SWOG – большая кооперированная группа в Северной Америке, которая лечит пациентов с 1970-х годов. Группа недавно проанализировала все положительные результаты исследований за период с 1970 по 2015 год и подсчитала количество лет жизни, полученных пациентами, участвовавшими в успешных группах этих исследований [13]. Более 3 миллионов! Поэтому я всегда надеюсь, что мой пациент будет рандомизирован в успешную группу исследования и будет жить дольше и счастливее. И в то время как в прошлом разница в выживаемости между различными видами лечения обычно была умеренной, с новыми таргетными препаратами и иммунотерапией мы наблюдаем поистине беспрецедентные результаты, когда пациенты с метастатическим раком имеют реальный шанс достичь ремиссию, продолжающуюся много лет — явление, которое мы называем «излечением».

Среди других факторов, которые могут мотивировать некоторых онкологов к участию в клинических исследованиях, могут быть:

1)   Чувство защищённости от судебных исков.  Поскольку протоколы разрабатываются национальными экспертами и проходят рассмотрение и одобрение со стороны всего медицинского учреждения, участвующего в протоколе, в случае нежелательных результатов лечения на протоколе пациенты обычно не склонны подавать иск на лечащего врача.

2)   Некоторые онкологические центры финансово стимулируют набор пациентов в клинические исследования.

3)   Эти клинические исследования позволяют получить прямой доступ к признанным авторитетам и экспертам в области. Просто попросить эксперта рассмотреть ваш случай вряд ли встретит большой энтузиазм. Но вопрос, связанный с ведением пациента на клиническом протоколе, сразу же привлечёт внимание главного исследователя.

Таким образом, мотивация у каждого клинициста может быть разная, но для большинства онкологов, которые предпочитают находиться «у руля», главной причиной, на мой взгляд, является прилив адреналина – удовольствие от нахождения на переднем крае клинической онкологии, определяя новые стандарты лечения и предлагая своим пациентам самые передовые методы лечения.

 

Литература

  1. Morris ZS, Wooding S, Grant J. The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research. J R Soc Med 2011; 104: 510-520.
  2. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus Postoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer. N Engl J Med 2004; 351:1731-1740.
  3. Sineshaw HM, Jemal A, Thomas CR Jr, Mitin T. Changes in treatment patterns for patients with locally advanced rectal cancer in the United States over the past decade: An analysis from the National Cancer Data Base. Cancer 2016; 122(13):1996-2003.
  4. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol 2012; 30(31):3827-33.
  5. Bujko K, Wyrwicz L, Rutkowski A. et al. Long-course oxaliplatin-based preoperative chemoradiation versus 5 × 5 Gy and consolidation chemotherapy for cT4 or fixed cT3 rectal cancer: results of a randomized phase III study. Ann Oncol 2016; 27(5):834-42.
  6. Yahya et al. ASTRO 2018; poster.
  7. Wang SJ, Fuller CD, Kim JS, et al. Prediction model for estimating the survival benefit of adjuvant radiotherapy for gallbladder cancer. J Clin Oncol 2008; 26(13):2112-7.
  8. Mayo SC, Shore AD, Nathan H, et al. National trends in the management and survival of surgically managed gallbladder adenocarcinoma over 15 years: a population-based analysis. J Gastrointest Surg. 2010; 14(10):1578-91.
  9. Wang SJ, Lemieux A, Kalpathy-Cramer J, et al. Nomogram for predicting the benefit of adjuvant chemoradiotherapy for resected gallbladder cancer. J Clin Oncol 2011; 29(35):4627-32.
  10. Mitin T, Enestvedt CK, Jemal A, Sineshaw HM. Limited Use of Adjuvant Therapy in Patients With Resected Gallbladder Cancer Despite a Strong Association With Survival. J Natl Cancer Inst. 2017; 109(7).
  11. Abrams RA1, Winter KA, Regine WF, et al. Failure to adhere to protocol specified radiation therapy guidelines was associated with decreased survival in RTOG 9704—a phase III trial of adjuvant chemotherapy and chemoradiotherapy for patients with resected adenocarcinoma of the pancreas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 82(2):809-16.
  12. Ohri N1, Shen X, Dicker AP, et al. Radiotherapy protocol deviations and clinical outcomes: a meta-analysis of cooperative group clinical trials. J Natl Cancer Inst. 2013; 105(6):387-93.
  13. Unger JM, LeBlanc M, Blanke CD. The Effect of Positive SWOG Treatment Trials on Survival of Patients With Cancer in the US Population. JAMA Oncol. 2017; 3(10):1345-1351.