Исследование эффективности мультифокальной биопсии молочной железы у пациентов с полным клиническим ответом после неоадъювантной химиотерапии с целью решения вопроса об отказе от хирургического этапа в рамках комплексного лечения больных раком молочной железы. Результаты исследования

Дарья Багдасарова, МНИОИ им. П.А.Герцена — филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Министерства здравоохранения РФ

В период с 01.05.2021 по 01.04.2022 на базе МНИОИ им. П. А. Герцена проходил набор больных по включению в исследование. В исследование было включено 35 больных раком молочной железы (РМЖ) cT1-3N0-3M0 все молекулярно-генетические типы. Средний возраст больных составил 48 лет. В 18 (51,4%) случая выявлен рак левой молочной железы, в 17 (48,6%) случаях – рак правой молочной железы. Распределение пациентов по стадиям: IA – 7 (20%) больных, IIA – 19 (54%), IIB – 6 (17%), IIIA – 3 (9%). Наиболее часто встречающимся гистологическим типом был инвазивный неспецифицированный рак молочной железы – 32 (91,4%) случая, в 2 (5,7%) случаях диагностирован инвазивный дольковый рак и в 1 (2,9%) случае муцинозный. Степень злокачественности опухолевых клеток представлена следующим образом: G2 – 12 (34,3%) случаев, G3 – 23 (65,7%) случаев.

Всем пациентам, на первом этапе комплексного лечения была проведена неоадъювантная полихимиотерапия (НАПХТ). Обязательным условием была установка внутритканевой метки до начала лечения.

В основном, в 17 случаях (48,6%), была использована схема химиотерапии 4АС+4Т/12Р (4 курса 1 раз в 3 недели доксорубицин, циклофосфамид + 4 курса 1 раз в 3 недели доцетаксел или паклитаксел №12 в еженедельном режиме), трастузумаб был добавлен к схеме в 7 случаях (20,1%), двойная таргетная блокада трастузумаб и пертузумаб были добавлены в 3 (8,5%) случаях, 4 (11,4%) больным добавлялся карбоплатин AUC5, 4 (11,4%) больных были пролечены по схеме (DCН + пертузумаб) × 6 — Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + карбоплатин AUC 6 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 6 циклов.

Далее по окончанию полного курса неоадъювантной химиотерапии проводилось комплексное обследование молочных желез (УЗИ и маммография). При получении полного клинического ответа по данным УЗИ и маммографии, пациентам выполнялась мультифокальная биопсия по заявленной методике.

Полный клинический ответ (сCR) по данным УЗИ и маммографии был выявлен у всех 35 пациенток. Полный патоморфоз (сCR) был выявлен в 16 (69,6%), частичный патоморфоз (cРR) в 6 случаях.

Мультифокальная биопсия проводилась автоматической системой с использованием игл калибром 14 G или 12 G под рентгенологическим контролем, для точного контроля зон забора материала. Манипуляция проводилась под местной анестезией на стереотаксической рентгенологической системе. Первые 2 точки выбирались в центре опухоли. При полном клиническом ответе центр образования определялся положением внутритканевого маркера и сравнением первичных и контрольных цифровых маммограмм. Забор второй группы образцов осуществлялся с периферии образования. Программно (на рабочей станции маммографа) устанавливался шаг вторичных целей (-х,0; у,0; х.0; -у,0). Параметр шага определялся размером первичной опухоли и соотносился с первичным изображением, далее проводился забор материала в области периферии первичной опухоли. Материал направлялся в патоморфологическое отделение в 5 флаконах с раствором формалина с маркировкой.

Далее пациенткам выполнялось хирургическое лечение в зависимости от клинической ситуации. Мастэктомии в том числе реконструктивно-пластические (кожесохранные/подкожные с одномоментной реконструкицей собственными тканями и силиконовыми эндопротезами) были выполнены в 16 случаях (45,7%). Органосохраняющее лечение, в том числе онкопластические резекции – в 19 (54,3%) случаях. Регионарная лимфоденэктомия была выполнена у 13 (37%) пациенток, определение сторожевого лимфоузла у 22 (63%) пациентки. Данные патоморфологического исследования мультифокальной биопсии и операционного материала сравнивались.

Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик — IBM Corporation). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Цель нашего исследования заключалась в оценке достоверности гистологических результатов мультифокальной биопсии у больных РМЖ после НАПХТ с полным клиническим ответом (cCR), для последующего обсуждения вопроса о возможности отказа от хирургического этапа лечения.

Всем пациенткам в рамках финансирования по гранту было выполнено:

Мультифокальная биопсия молочной железы после НАПХТ
Гистологическое исследование полученного материала при мультифокальной биопсии
Иммуногистохимическое исследование полученного материала при мультифокальной биопсии

У 13 пациенток по данным мультифокальной биопсии было получено недостаточное количество материала для оценки степени патоморфологического ответа. Таким образом, в анализ эффективности методики мультифокальной биопсии были включены 22 успешных случая ее выполнения.

По данным патоморфологического исследования при проведении мультифокальной биопсии опухоли выявлен 1 истинно положительный, 16 истинно отрицательных, 5 ложно отрицательных и 0 ложно положительных результатов.

Общая чувствительность методики составила 16,7% (ДИ: 4,3% — 45,9%); специфичность – 100,0% (ДИ: 0,2% — 20,6%);
Ложно-отрицательный результат – 23,8% (n=5) (ДИ: 11,3% — 41,9%))
Ложно-положительный результат – 0 %
Общая диагностическая точность метода составила 77,2% (ДИ: 59,7% — 89,3%)
Относительно низкая чувствительность методики обусловлена высокой частотой ложно отрицательных результатов (n = 5, 23,8%).

Проведен анализ частоты полного и частичного ответов в зависимости от стадии заболевания и молекулярно-биологического типа опухоли (таблица 1).

Таблица 1. Частота полных и частичных ответов в зависимости от стадии и молекулярно-биологического типа опухоли.

Фактор	Ответ		р
Фактор	Полный (Абс., %)	Частичный (Абс., %)	р
Стадия
IA	5 (71,4)	2 (28,6)	0,16
IIA	9 (47,4)	10 (52,6)
IIB	2 (33,3)	4 (66,7)
IIIА	0 (0,0)	3 (100,0)
Молекулярно-биологический тип
Люминальный тип В, Her2/neu негативный	3 (37,5)	4 (62,5)	0,88
Люминальный тип В, Her2/neu позитивный	4 (50,5)	4 (50,0)
Нелюминальный тип, Her2/neu позитивный	3 (60,0)	2 (40,0)
Тройной негативный	7 (46,7)	8 (53,3)

Все случаи полного патоморфологического ответа (IV ст. по Лавниковой) наблюдали при стадиях IA, IIA, IIB. Чаще всего полный патоморфоз наблюдали у пациенток IIA стадии (n = 9, 56,25%). При IIIA стадии у всех 3-х пациенток отмечался неполный патоморфоз, однако, достоверных различий данных не выявлено (р = 0,16). В целом, вероятность частичного ответа возрастала по мере увеличения стадии заболевания (рисунок 1).

Рисунок 1. Частота полных и частичных ответов в зависимости от стадии.

Чуть менее половины (n = 7, 42,86%) случаев полного патоморфоза диагностировано у пациенток с тройным негативным типом. Достоверных различий зависимости полного ответа от молекулярно-биологического типа опухоли не выявлено (р = 0,88).

Выводы: основная проблема, которая была выявлена в ходе исследования – недостаточное количество материала, полученного путем мультифокальной биопсии иглами размерами (G12-14). Ложно-отрицательный результат – 23,8%, что на сегодняшний момент не позволяет быть уверенными в достоверности метода мультифокальной биопсии «предсказывать» патоморфологический ответ. Однако, благодаря проведенному исследованию, стоит отметить прояснившуюся неоспоримую перспективу определения патоморфологического ответа путем мини-инвазивных процедур с исключением хирургического лечения. Таким образом, следует расcмотреть вариант проведения забора большего объема материала с помощью других методов биопсий, таких как, например, вакуум-аспирационная биопсия.